Những quy định mới về bảo hiểm y tế

Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang Nguyễn Công Chánh cho biết: Luật có nhiều điểm mới, cụ thể: Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và xác định thứ tự đóng bảo hiểm y tế từ ngày 1-7-2025. Mức đóng, phương thức đóng, thẻ bảo hiểm y tế. Mở rộng phạm vi, quyền lợi của người tham gia.

Mở rộng phạm vi hưởng đối với người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau: Khám, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám, chữa bệnh từ xa, khám, chữa bệnh y học gia đình, khám, chữa bệnh tại nhà. Mở rộng thanh toán chi phí vận chuyển trong một số trường hợp. Tăng độ tuổi được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt từ 6 tuổi đến dưới 18 tuổi.

Nâng mức hưởng bảo hiểm y tế 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với một số nhóm: Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi. Người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hàng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan, người đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội.

Mở rộng mức hưởng, cụ thể: 100% chi phí khám, chữa bệnh (không phải cùng chi trả) đối với tất cả người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng trình tự tại cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu gồm trạm y tế xã, cơ sở khám, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân, dân y; phòng khám quân, dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an; chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

Mở rộng trường hợp tự đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được tích lũy chi phí cùng chi trả để được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên.

Mở rộng trường hợp tự đi khám, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (không cần phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế).

Quy định mới bổ sung liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế: Điều chỉnh tăng từ 40% lên 100% của mức hưởng khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương (trước ngày 1-1-2025) nhưng nay được xếp vào cấp cơ bản (có hiệu lực thi hành từ ngày 1-1-2025).

Người dân đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Ảnh: TÂY HỒ

Điều chỉnh tăng từ 0% lên 50% của mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (trước ngày 1-1-2025) nhưng nay được xếp vào cấp chuyên sâu (Nghị định số 02/2025/NĐ-CP quy định từ ngày 1-7-2026, 50% mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1-1-2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh).

- Phóng viên: Những quy định mới có tác động trực tiếp đến người dân, đặc biệt là quyền lợi khám, chữa bệnh và mức chi trả bảo hiểm y tế?

- Ông Nguyễn Công Chánh: Một số điểm cần lưu ý là: Thứ nhất, mở rộng mức hưởng (có hiệu lực thi hành từ ngày 1-1-2025): 100% chi phí khám, chữa bệnh (không phải cùng chi trả) đối với tất cả người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng trình tự tại cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu gồm trạm y tế xã, cơ sở khám, chữa bệnh y học gia đình, trạm y tế quân, dân y, phòng khám quân, dân y. Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám. Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an. Chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực. 

Thứ hai, mở rộng các trường hợp tự đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được tích lũy chi phí cùng chi trả để được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên: Người đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới.  Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện. Khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định. Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp ban đầu. 

Thứ ba, mở rộng trường hợp tự đi khám, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (không cần phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế) gồm:

Trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế được khám, chữa bệnh tại cấp cơ bản, chuyên sâu và hưởng 100% của mức hưởng. 

Trường hợp khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản được hưởng từ 50% đến 100% của mức hưởng theo lộ trình và quy định của Chính phủ (Nghị định số 02/2025/NĐ-CP quy định từ ngày 1-1-2025, 100% mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc tạm xếp cấp cơ bản; từ ngày 1-7-2026, 50% mức hưởng khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1-1-2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm). 

Trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu được hưởng 100% của mức hưởng (mở rộng cho tất cả người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký ban đầu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào cũng được hưởng quyền lợi này). 

- Phóng viên: Đối với quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi thực hiện thông cấp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hướng không phân biệt địa giới hành chính theo tỉnh được quy định cụ thể như thế nào? Có thuận lợi và khó khăn gì khi triển khai thực hiện thưa ông?

- Ông Nguyễn Công Chánh: Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực từ ngày 1-1-2025 thực hiện xóa bỏ địa giới hành chính theo tỉnh trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà chuyển thành cấp ban đầu, cơ bản và chuyên sâu, cụ thể:

Cấp ban đầu gồm trạm y tế, phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực và các cơ sở y tế tương đương. 

Cấp cơ bản gồm cơ sở khám, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động với hình thức là bệnh viện đa khoa (các bệnh viện tỉnh trước đây) và một số bệnh viện tuyến huyện hiện tại có tổng điểm đánh giá dưới 70 điểm.

Cấp chuyên sâu là cấp cao nhất gồm các bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện hạng đặc biệt và các cơ sở y tế có chuyên môn kỹ thuật cao. 

Như vậy sẽ nâng cao trình độ, tay nghề của các cấp khám, chữa bệnh ban đầu, cơ bản. Người dân khi đi khám, chữa bệnh tại cấp ban đầu, cơ bản vượt thẩm quyền được chuyển khám chuyên sâu khi điều trị ổn định và khỏi bệnh sẽ được chuyển lại tuyến ban đầu để tiếp tục theo dõi.

Về thuận lợi là sẽ tạo điều kiện cho người khám bệnh ít tốn kém chi phí đi lại khi điều kiện bệnh ổn định và được điều trị tại nơi sinh sống. Việc bố trí bác sĩ và danh mục thuốc tại các cấp cơ bản, ban đầu đang được bố trí đảm bảo trong công tác phòng bệnh và khám, chữa bệnh cho người dân, giảm chi phí tốn kém đi vượt tuyến trên trong khi bệnh đó có thể điều trị tại cấp cơ bản, ban đầu.

Về khó khăn, một số người còn hiểu nhầm là các cơ sở khám, chữa bệnh trong việc chuyển tuyến và hẹn tái khám lần sau trong khi tình trạng bệnh đã được ổn định từ cấp chuyên sâu trả về cấp ban đầu, cấp cơ sở. Tình trạng người khám, chữa bệnh còn chưa yên tâm trong khám tại cấp ban đầu, cấp cơ sở. 

- Phóng viên: Bảo hiểm xã hội tỉnh đã triển khai thực hiện những quy định mới này thế nào để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế?

- Ông Nguyễn Công Chánh: Người dân được cấp thẻ bảo hiểm y tế bằng bản điện tử. Từ ngày 1-7-2025, Bảo hiểm xã hội tỉnh tạm dừng in thẻ giấy, người dân sử dụng các ứng dụng trên phần mềm VssID, VNeID để khám, chữa bệnh hoặc căn cước công dân có đồng bộ dữ liệu ngành bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm xã hội tỉnh chỉ thực hiện in thẻ giấy trong trường hợp người dân không có điện thoại thông minh để cập nhật dữ liệu và ứng dụng. Trường hợp cần thiết người dân có thể liên hệ viên chức bảo hiểm xã hội huyện để được hỗ trợ trong cập nhật, đồng bộ dữ liệu. 

- Phóng viên: Xin cảm ơn ông!

TÂY HỒ - TÚ QUYÊN thực hiện